中山大学马骏团队的历史性突破!柳叶刀自创刊以来首次发表国内学者专题文章

2019-06-08青塔论文

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摘要:2019年6月7号,中山大学肿瘤防治中心马骏教授团队等人在柳叶刀(IF=53)发表了题为Nasopharyngeal carcinoma的专题文章。这是Lancet自1823年创刊以来首次由中国内地学者牵头完成的专题研讨,是历史性的突破!

2019年6月7号,中山大学肿瘤防治中心马骏教授团队等人在柳叶刀(IF=53)发表了题为Nasopharyngeal carcinoma的专题文章。这是Lancet自1823年创刊以来首次由中国内地学者牵头完成的专题研讨,是历史性的突破!

专题研讨是Lancet主刊的一种特殊论著类型,它是针对某疾病临床进展的总结与展望,覆盖该疾病的流行病学、生物学、诊断学、治疗学、管理学和预防医学等多方面内容,是其最高规格的指南性综述,在临床实践与科学研究中具有重大影响力,其质量要求与审稿流程较一般稿件更为严格。

在此之前,Lancet发表了三篇针对鼻咽癌的专题研讨,分别由芝加哥大学Everett Vokes教授(1997年),香港玛丽医院William Wei教授(2005年)及新加坡国立癌症中心Melvin Chua教授(2016年)牵头完成。Lancet杂志关注到数十年来马骏教授在鼻咽癌研究方面的贡献与突破,特邀其牵头撰写最新一期的专题研讨,以进一步推动鼻咽癌领域的科研进展。

于此同时,iNature还发现中山大学马骏教授团队在国际顶级医学期刊NEJM(IF=79)和BMJ(IF=23) 也都相继发表了相关的学术论文,在鼻咽癌研究领域取得一系列突破性的进展,在医学领域取得大满贯!

1、中山大学肿瘤防治中心马骏教授团队等人在首次在柳叶刀(IF=53)发表专题文章

鼻咽癌是由鼻咽粘膜衬里引起的上皮性癌症。在鼻咽,肿瘤常出现在咽凹窝。尽管鼻咽癌起源于相似的细胞或组织系,但与其他头颈部上皮性肿瘤有明显的不同。

与其他癌症相比,鼻咽癌相对少见。根据国际癌症研究机构的数据,2018年,鼻咽癌新发病例约为129000例,仅占2008年确诊病例总数的0·7%,但其地理分布极为不平衡;超过70%的新病例发生在东亚和东南亚,年龄标准化率(世界)在中国为3/100000,在以白人为主的人口中为0·4/100000。

2018年鼻咽癌的全球分布

在过去几十年中,鼻咽癌发病率在全球范围内逐渐下降:南亚和东亚、北美的发病率大幅下降。以北欧国家为例,香港自八十年代以来,每年平均变化约为-1%至-5%.,香港的发病率稳步下降,在20年内,整体下降约30%;在2000-11年期间,广州市区的男性平均年变化率为-3%,女性为-5%。生活方式和环境变化很可能是造成这一变化的原因。

男性鼻咽癌发病率高于女性,2015年7月,中国的发病率约为2·5。值得注意的是,中国南方地区的人在移民到非地方病地区后仍有较高的发病率,但第二代移民的发病率有所下降。随着人口迁入的越远,发病率也有下降的趋势。这些发现表明,遗传、种族和环境因素的结合可能影响鼻咽癌的发病。

2、中山大学首次在顶级医学期刊NEJM(IF=79)发表长文,开发新的方案治疗局部进展期鼻咽癌

鼻咽癌是一种具有特定地理分布的头颈癌,在2018年,鼻咽癌影响了全球约130000名患者,其中中国华南地区,东南亚和北非地区的患病率最高。超过70%的患者在诊断时被诊断为局部进展期疾病,并且在该亚组中对于预后不良的患者,同时使用铂类药物进行放化疗是治疗的主要选择,化学疗法使肿瘤对放疗的毒性作用敏感。远处转移占疾病复发模式的主导地位,约占70%患者的癌症特异性死亡率。

已经研究了化学疗法作为化学放射治疗的诱导或辅助方案的加入。放化疗后全身治疗的毒性仍然是一个相关的问题,一项随机对照试验的长期结果支持诱导化疗的使用,其中多西紫杉醇,顺铂和氟尿嘧啶加入局部进展期鼻咽癌患者的放化疗中,患者的总生存期延长。

之前的2期试验表明,吉西他滨联合顺铂是鼻咽癌患者的有效化疗方案,并已被确定为顺铂加氟尿嘧啶治疗复发或转移性疾病的首选治疗方法。但是,在新诊断,非转移性,局部进展期疾病的背景下,吉西他滨联合顺铂诱导放化疗的疗效和安全性尚不清楚。

因此,该研究进行了一项多中心,随机,对照,3期临床试验,以研究局部进展期鼻咽癌患者中加入吉西他滨联合顺铂对化放疗的疗效和安全性。该研究比较了单独使用放化疗(标准治疗组)或者是吉西他滨和顺铂作为诱导化疗加放化疗的治疗效果(试验组)。 该研究的主要终点是意向治疗人群的无复发生存期(即无疾病复发[远处转移或局部复发]或任何原因引起的死亡)。 次要终点包括总体存活率,治疗依从性和安全性。

该研究共纳入480名患者(诱导化疗组242名,标准治疗组238名)。中位随访时间为42.7个月研究结果发现,同期放化疗前增加吉西他滨+顺铂(GP方案)诱导化疗,可将3年无瘤生存率从76.5%提高到85.3%,3年总生存率从90.3%提高到94.6%。同时,GP诱导化疗方案十分安全,超过95%的患者可以顺利完成3程诱导化疗;GP诱导化疗期间,仅5%的患者出现4度副作用;并且也没有增加患者治疗后患合并症的风险。

总而言之,GP诱导化疗联合同期放化疗可以明显降低患者远处转移风险,进而提高无瘤生存、总生存。结合患者在治疗期间毒性反应小、耐受性好,研究人员相信,此治疗模式未来会被国际指南采纳,成为局部进展期鼻咽癌的标准治疗方案之一。

这项临床研究于2013年在中山大学肿瘤防治中心启动(主要研究者:马骏教授),联合华中科技大学附属同济医院(胡国清教授)、佛山市第一人民医院(张宁教授)、广西医科大学附属肿瘤医院(朱小东教授)、华中科技大学附属协和医院(杨坤禹教授)、贵州省肿瘤医院(金风教授)、第四军医大学附属西京医院(石梅教授)、中山大学附属第五医院(程志斌教授)、苏州大学附属第二医院(田野教授)、广东药科大学附属第一医院(王希成教授)、北京大学附属肿瘤医院(孙艳教授)和江西省肿瘤医院(李金高教授)共同参与。

3.中山大学马骏团队在国际著名医学期刊BMJ(IF=23)发表肿瘤免疫最新成果

最近10年,免疫检查点抑制剂相关的临床试验如雨后春笋般在全世界广泛开展,产生了大量的高质量证据。基于免疫检查点抑制剂的多种治疗模式,如免疫检查点抑制剂单药、不同免疫检查点抑制剂药物联合使用、免疫检查点抑制剂联合传统治疗展现出了强大的抗肿瘤疗效,为攻克癌症带来了曙光。

免疫检查点抑制剂通过阻断表达于肿瘤细胞和/或免疫细胞表面的具有负性调控作用的蛋白小分子(如PD-1, PD-L1, CTLA-4),解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制,从而激活自身免疫产生独特的抗肿瘤的疗效。针对以上负性调控分子,多种免疫检查点抑制剂药物被成功研制,如抗PD-1的O药(nivolumab)、K药(pembrolizumab),抗PD-L1的T药(atezolizumab),抗CTLA-4的Y药(ipilimumab)。

免疫检查点抑制剂在研制和上市方面均得到加速批准,并能快速应用到临床实践中惠及广大肿瘤患者。然而,在得到鼓舞的同时我们不得不考虑一个令人担忧的问题:免疫检查点抑制剂的毒性研究的进展相对落后,在缺乏足够安全性证据的情况下使用免疫检查点抑制剂可能会为患者带来疗效的同时也带来风险。因此,系统地、全面地、深入地探究不同免疫检查点抑制剂的毒性谱特征、毒性事件发生率、以及安全性排名迫在眉睫。

2018年11月8日,我校肿瘤防治中心马骏教授团队最新的一项肿瘤免疫研究结果在国际著名四大医学综合期刊之一的The BMJ杂志(2018年影响因子23.26)上在线发表。

该项大型网状荟萃分析研究共纳入了36项(共15,370人)采用头对头比较设计的II/III期临床试验,比较了不同类型、不同药物、不同剂量的免疫检查点抑制剂(ICI)在安全性方面的优劣,详细绘制了免疫检查点抑制剂的“毒性与安全性排行榜”。该研究有助于临床医生深入了解不同免疫检查点抑制剂药物的毒性特征,为免疫检查点抑制剂所致毒性的预防、早期识别及干预提供可靠的依据。

马骏教授团队从6个层面详细地进行了探索。一是“剂量层面”,探究相同免疫检查点抑制剂药物的不同剂量对安全性的影响;二是“类别层面”,探究同一种类免疫检查点抑制剂的不同药品类别以及不同免疫检查点抑制剂疗法对安全性的影响;三是“严重程度层面”,探究不同免疫检查点抑制剂在“所有等级毒性”和“严重毒性(3-4级毒性)”发生方面的差异;四是“详细程度层面”,探究不同免疫检查点抑制剂在具体的毒性事件(如肺炎、肝损害、甲低等等)上的安全性差异;五是“肿瘤层面”,探究免疫检查点抑制剂在不同瘤种(肺癌、黑色素瘤)中所致毒性的差异;六是“数据层面”,严格筛选头对头设计的II/III期临床试验数据进行荟萃分析,再利用高质量的安慰剂对照试验和单臂试验数据进行验证。

根据研究结果,免疫检查点抑制剂在“所有等级毒性”和“3-4级毒性”方面的安全性排序由高到低均为:阿特朱单抗、纳武单抗、帕姆单抗、伊匹单抗、tremelimumab。具体而言,相较于传统治疗,免疫检查点抑制剂所致毒性主要体现在皮肤、内分泌系统、肝脏和肺。单药免疫检查点抑制剂(除tremelimumab外)相较于免疫检查点抑制剂药物联用或免疫检查点抑制剂联合传统治疗具有更高的安全性。

毒性谱方面:tremelimumab 的毒性谱最广最严重,或可导致严重的皮肤、消化系统、内分泌系统不良事件;阿特朱单抗虽然在安全性排行榜上列第一位,但其具有最高的致甲低、恶心、呕吐的风险;帕姆单抗主要导致关节痛、肺炎、肝脏毒性;伊匹单抗所致毒性主要体现在皮肤瘙痒、结肠炎、肾脏毒性纳武单抗的毒性谱最窄最温和,而致甲亢和甲低风险稍高。

综合证据发现:纳武单抗在安全性方面——尤其对于肺癌患者——是最佳的选择。此外,本研究还发现:同一免疫检查点抑制剂药物药物的不同给药剂量在其所致毒性方面一般没有显著差异,但伊匹单抗10 mg/kg/3 wk的风险显著高于3 mg/kg/3 wk。

该研究是马骏教授团队关于肿瘤免疫治疗领域的一项重要研究,其内容详实,完成度高、方法学扎实,研究结果得到了香港、台湾、法国、美国的多位知名统计学、肿瘤学、免疫学专家的认可,为临床合理使用免疫检查点抑制剂提供了高级别的循证医学证据。

中大名医——马骏:30年做好1件事

马骏教授为病人做检查

马骏

中山大学名医、羊城名医

中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌放射治疗首席专家

中山大学肿瘤防治中心常务副主任、常务副院长

从事鼻咽癌治疗30年,现任中华医学会放射肿瘤学会常委、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤分期专业委员会副主任委员,兼任广州市鼻咽癌重点实验室主任。教育部和科技部创新团队带头人、人社部百千万人才国家级人选、全国优秀科技工作者、卫生部有突出贡献中青年专家、国务院政府特殊津贴专家、美国中华医学基金会杰出教授、南粤百杰、珠江学者、丁颖科技奖和吴阶平-保罗·杨森医学药学奖获得者。代表性研究成果发表于柳叶刀旗下肿瘤学专业期刊《Lancet Oncol》(2篇)和临床肿瘤治疗学世界排名第一的期刊《J Clin Oncol》(2篇),入选2012年“国内医学十大新闻”和“中国高等学校十大科技进展”。以第一完成人获得省部级一等奖5项和国家科技进步二等奖2项(2009年和2015年)。作为一位致力于鼻咽癌治疗研究30年的资深专家,马骏教授几乎倾注所有心血在这一号称“广东瘤”的中国高发肿瘤的研究上,尤其在鼻咽癌的放射治疗方面更是成绩卓著,成为了华南地区民众心中值得信赖的肿瘤斗士。

心系患者,立志攻克鼻咽癌

“怎么才能让患者接受更好、更合适的治疗呢?”这是马骏教授时时在思考的问题。“28年前,有对父母带着年轻的女儿从河南老家过来广州看病。当时她只有19岁,已经是鼻咽癌中期,我们给她做了当时最好的治疗。她回去以后又结婚生子,每年都回来找我看,我也很高兴。不幸的是,20年后,她的病复发了,又再一次找到我。她的父母为了照顾女儿,40多岁就提前退休了,用了近半辈子的时间陪女儿奔波看病。”每当马骏提及这个病例时,他都万分感慨。他坦言,面对病人的疾苦不能得到解脱,作为一名医生是十分难过的。或许正是基于这份医者的仁心与责任感,促使了他将自己的研究方向锁定在鼻咽癌的治疗上,将攻克“广东癌”作为自己一生奋斗的目标。“我们只有通过不断地探索研究,不断地改进我们的治疗,才能够更好地减轻病人的痛苦,帮他们把病治好,同时也能减轻其家人的痛苦。”马骏说。

作为一名工作在临床第一线的医生,马骏深深地感到,要更好地解决患者的痛苦,必须进行深入的临床和转化医学研究,推动医疗技术水平的进步和提高。2000年,为进一步开拓视野,马骏选择到美国德州大学M.D. 安德森这所世界一流的癌症中心接受博士后训练。在这里,他不仅获得了知识的提升、科研思维的训练,更重要的是,他看到了我国临床、科研等方方面面与国外的巨大差距,这更是激发了他更为强烈的提高鼻咽癌临床科研水平的决心。回国后,马骏一直坚持在鼻咽癌诊治方面的研究工作。

上世纪90年代初,受制于当时的设备和技术水平,鼻咽癌诊治领域存在三大主要问题:第一是临床分期手段简单化,患者只能完成临床及CT检查,临床医生不能准确了解病情的真实程度,因而导致治疗的偏差;第二是放射治疗格式化,当时的二维放射治疗技术不能根据个体化的肿瘤形态予以照射,过于简单和模式化;第三是治疗策略单一化,不论病情的严重程度,均采用单一的放射治疗,缺乏化学治疗等多学科综合治疗手段。“这些问题导致患者5年生存率长期徘徊在60%左右,并且听力下降、舌肌萎缩、吞咽困难、龋齿等后遗症发生率高,给患者带来很大的痛苦。我们就是针对以上存在的问题,试图获得突破,以期能够提高鼻咽癌的治疗效果、改善生存质量。”马骏教授说。随着先进放疗设备的应用,马骏教授所带领的团队在国内率先开展了“鼻咽癌精确放射治疗”。在经过前后10余年的艰辛探索之后,首先摸清了鼻咽癌局部侵犯的规律,在国际放射治疗专业权威杂志上首次描绘了这幅‘危险地形图’,并就此提出如何在CT横断面图像上确定照射范围并给予合理的剂量,建立新的基于MRI的临床分期标准,在国内率先提出了精确放射治疗的靶区标准(照射范围和剂量),使得放射治疗能够‘有的放矢’,令鼻咽癌患者的5年生存率提高到73%。

鉴于目前国际前沿的癌症治疗已从既往的“肿瘤分期导向”逐渐向“生物学导向”转型,然而由于鼻咽癌高发于中国华南地区,西方国家对其研究相对较少,导致鼻咽癌个体化治疗水平远远落后于其他肿瘤,目前尚无一个基因“标签”应用于鼻咽癌的临床诊疗。为此,马骏教授开展了一系列基础研究,并且已经初步发现了一个特殊的“标签”——由5个miRNA构成的分子标志物,这个特殊的“标签”的发现可以帮助临床医生在初诊时就准确筛选出治疗效果较差的鼻咽癌患者并给予特异性个体化治疗并改善预后。

“目前,没有扩散的鼻咽癌有80%以上能够治好,发现鼻咽癌并不意味着得了不治之症,也不必恐慌、绝望,而是要积极配合医生,接受科学规范的治疗。” 这是马骏对患者们最经常说的话。“成功的治疗离不开病人和家属的支持和配合,我们一起努力,一定会做得更好!”

挑战权威,改写国际治疗标准

对于中晚期鼻咽癌,美国国家癌症综合网络的治疗指南于1998年推荐的治疗方案是采用同期放射治疗和化学治疗的基础上,再给予3个疗程的辅助化疗,成为全世界的标准方案。但是马骏教授团队在长期的临床工作中却发现,病人做巩固化疗很痛苦,吐得一塌糊涂,超过一半的病人做不下去。

马骏教授坦言,他从医30年,如果放在自己刚参加工作的时候,谁想改写美国指南,那是不可想象的,但是庆幸的是,现在他们做到了。

“我当时就想,鼻咽癌在美国很少,在新加坡、香港和中国大陆很多,但是无论是新加坡、香港还是台湾的医生,都比较迷信美国的治疗方案,没有人对这个方案提出质疑。但我们还是决心用科学的研究对这一方案进行检验。于是从2003年起,我们团队牵头北京大学和复旦大学肿瘤医院等国内7家著名医院,开展了一项长达10年的大型研究,结果发现巩固化疗不但没有效,反而严重增加了病人的痛苦。”马骏教授谈到。

那研究结果做出来,怎么让美国人承认呢?这个事情不容易,因为历史原因,西方一直以来都对国内的研究抱着怀疑的态度,更何况这个研究的结果,是直接跟美国的标准相反的。马骏教授回忆道,“在论文投稿的时候,一共有7个专家评审,其中6个专家都持肯定态度,只有一个美国的专家意见很大,提了很多问题。”但是,最后马骏教授团队还是用研究的质量说服了专家,文章发表在国际权威的《柳叶刀:肿瘤学》杂志上,并且在第二年被美国和欧洲的治疗指南采纳。这一成果改变了全世界用了14年的标准治疗方案,病人可以不用再打3个月的辅助化疗,至此,患者终于从难以耐受的辅助化疗中得以解脱,节省医疗费用近2万元,缩短治疗时间3个月有余。这一研究成果使得全世界每年8万多的鼻咽癌病人受益,具有非常大的意义。目前,马骏教授团队已有2项有关鼻咽癌研究成果被世界最权威的美国AJCC肿瘤分期标准和NCCN治疗指南采纳,全世界推广应用。

马骏教授在实验室

良师益友,言传身教不遗余力

除了是一名优秀的医学专家外,马骏同时也是一位既严格又富有爱心的良师。在临床带教上,他强调作为一名医生需要有扎实的临床基本功,这给学生们留下了深刻的印象。“马老师常说,尽管现在医学设备越来越先进,越来越智能化,但是基本功不能丢。”他的学生回忆道。作为从事鼻咽癌治疗的医生,常常需要对病人进行鼻咽镜检查,电子鼻咽镜虽然十分清楚准确,但病人常常需要排队,等候时间比较长,花费也不少。对此,马骏就跟学生们谈到,“其实用传统的鼻咽镜,只要多加训练,也能够起到比较好的效果,而且在门诊就能由医生现场解决,省去病人很多排队等候的时间,方便病人。”

在强调临床基本功的同时,马骏还特别注意提醒年轻医生与病人的沟通方式。由于门诊时间很紧,很多年轻医生都习惯性地把话说得快一些,专业术语很多。他解释道,其实这样的沟通方式反而不利于病人看病。很多病人会到很多医院去就医,甚至同一家医院会去找不同的医生看,这当中有部分原因就是因为医患之间的沟通不畅所造成的。很多时候,他都建议学生们看病问诊时,语速要慢,尽可能把语言通俗化,比如说“免疫力低”可以说为“抵抗力低”、“病灶小了”可以说成“肿瘤小了”、“化疗”可以说为“打针”……“因为病人并不是医生,很多时候他们不一定能理解医生的专业术语,通过语言上的通俗化,其实很多时候能让病人更容易理解,更好地配合好医生进行适当的治疗,同时也大大地节约宝贵的医疗资源。”马骏说。

身兼常务副院长的马骏教授,平时工作十分繁忙。但不管工作再忙,马骏还是会挤出时间,与年轻医生、学生们一道通过参与肿瘤科普讲座、社区义诊、报纸健康专栏访问等方式,向社会以及患者宣传肿瘤的防治,传播最新的治疗理念与进展。在前段时间医院与广州日报联合举办的“名医大讲堂——鼻咽癌防治专题讲座”活动上,近两百多名的群众到场,面对众多患者病友们的提问,马骏专业、耐心地逐一回答患者们关切的问题,消除他们的疑虑,并向大家推广很多有益健康、预防肿瘤的知识和建议。他常提醒年轻医生,“作为一名肿瘤专科医生,必须让患者明白肿瘤治疗重在‘防’与‘早’。比如鼻咽癌的治疗,通过早筛查、早发现、早治疗的方式来进行干预,没有扩散的患者经过科学、规范化治疗,目前5年生存率可达到80%以上。越是早期的患者,治愈的可能就越大。”

“业精于勤,而荒于嬉”,作为一名医学导师,他惜时如金、执着认真的治学态度,同样深深影响着身边的每一位学子。不管是节假日长假还是周末,学生常常在办公室里看到他的身影,一忙就是一天。很多时候,大家都为难得的休息而欢呼,马骏却说,可以利用这些空余的时间集中精力学习国内外的治疗进展。他常将高级别的学术会议视为大家探讨问题、提升知识水平的良机;白天开会,晚上他就会把自己的学生召集在一起继续讨论启示与收获,或者向相关领域的教授了解最新研究进展,兴致勃勃而毫无倦色。耳濡目染之下,他的研究生都逐渐养成了做事不断追求完美的习惯,并开始深深懂得执着于目标与认真严谨的作风在临床与科研中的重要性。马骏曾经给学生们讲过一个关于两只蜘蛛的故事,一只慢慢地、精心地编织一张小小的网;另一只不停地扩张地盘,编织了一张大网。然而第二只蜘蛛的网一下就被蝴蝶撞破了,可无论蝴蝶怎样挣扎,却无法冲破第一只蜘蛛的网。他总结道:现实中博而不精地想涉及多个领域,不如把自己某一项特长钻研到炉火纯青的地步。

行医三十载,马骏最大的心愿依然是希望能够通过对肿瘤未知领域的不断探索,在鼻咽癌的发病机制和治疗手段上找到新的突破。“医学科学研究的最终目的是为患者提供更好更合适的医疗服务,使更多的患者受益!”这是他经常和年轻医生讲的话。“癌症的诊疗是全世界致力攻关的难题,是无数肿瘤患者绝望中唯一的希望所在。这条路很长,我们要和患者一起走下去。”他坚信,医学探索永无止境,唯有步步向前,直至远方。

(本文转载自:iNature、ISYSU。文章为作者独立观点,不代表青塔立场,转载请联系原作者。)

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